普陀区华东师大刑事律师谈诈骗医保基金案

　　2015年1月至2016年7月期间，被告人杨某某担任上海市上海H医院院长，主持全面工作，分管财务工作。被告人黎某担任上海H医院财务总监，分管医疗保险工作，协助分管财务工作。被告人郝某某担任上海H医院出纳、医生。被告人杨某某在召开全院大会时，向全院医务人员暗示通过医生虚开处方、虚增住院天数等方式骗取医疗保险基金。随后，H医院医生以虚开处方、虚增住院天数等方式，由护士录入检查及治疗项目，再由药房录入虚开药品数量骗取医疗保险基金。被告人黎某负责具体骗取医疗保险基金账务整理、报账等事务，被告人郝某某配合支出、使用被骗医疗保险基金。骗取的资金用于支出上海H医院的招待费、差旅费、员工工资等。经司法会计鉴定，上海H医院2015年1月至2016年6月期间通过上述方式骗取医疗保险基金共计176万余元。至2017年10月12日，上海H医院已全额退回上述医疗保险基金。
 

　　2017年11月24日，上海市人民检察院以被告人杨某某、黎某、郝某某涉嫌诈骗犯罪依法提起公诉。同年12月19日，上海市人民法院作出一审判决，认定三被告人犯合同诈骗罪，且系单位犯罪，判处被告人杨某某、黎某、郝某某有期徒刑一年八个月至二年不等，缓期执行。上海市人民检察院认为一审判决定罪错误、量刑畸轻，于2018年1月3日向上海市中级人民法院提出抗诉。2018年12月7日，上海市中级人民法院作出二审判决，采纳了检察机关抗诉意见，依法撤销上海市人民法院一审判决，认定三名被告人犯诈骗罪，判处被告人杨某某有期徒刑四年，并处罚金5万元；判处被告人黎某有期徒刑三年，并处罚金3万元；判处被告人郝某某有期徒刑三年，缓刑三年，并处罚金2万元。
 

　　【检察履职情况】

　　1.认真研判法律、正确适用罪名。本案的争议焦点在于诈骗罪与合同诈骗罪的区别适用，其中难点是对医疗服务协议性质的准确界定。上海市检察机关认真研究法律政策，收集对照相关案例，邀请专家论证，根据相关司法解释和法学理论，并结合医疗服务协议的约定内容，认定该类协议不属于平等主体之间的民事合同，而属于社会保障经办机构与医疗机构在基本医疗保险基金统筹、管理和支付过程中依法签订的行政合同。骗取医疗保险基金的行为侵害的法益并非市场经济秩序，因而不符合合同诈骗罪的构成，应当认定为诈骗罪。上海市人民检察院加强审判监督，纠正法律适用错误，取得了良好的法律效果。
 

　　2.制发检察建议、参与社会治理。结合此案，上海市人民检察院分别向上海市卫生和计划生育局、上海市人力资源和社会保障局制发检察建议。建议进一步健全完善内控制度，全面实行医疗费用智能审核，对定点医药机构开展全面资格复查、建立定期复审制度，对医疗机构关键岗位和人员及医疗从业人员开展医保基础知识、法律政策和职业道德等培训，夯实医保基金管理基础，促进了医疗领域社会治理，使医药行业监管得到进一步规范。
 

　　【典型意义】

　　1.依法严惩骗取医保基金犯罪，维护人民群众切身利益和医保基金安全。医保基金是老百姓的“救命钱”，民营医院通过非法手段骗取医保基金的行为严重扰乱了国家社会保障管理秩序，危害了人民群众医疗保障切身利益，依法应予以严惩。检察机关通过刑事抗诉纠正一审法院错误裁判，促进了法律正确适用，有利于司法机关严厉惩治骗取医保犯罪活动，有助于警示和预防此类犯罪发生，在全社会形成防骗反骗的良好环境。
 

　　2.打防并举，聚焦源头治理促进行业监管。针对有的医院通过骗取医保基金严重扰乱相关管理秩序的情况，检察机关在办案中注重法治思维、强基导向，充分发挥检察建议堵漏建制功能，有针对性地向相关行政主管部门制发检察建议，督促职能部门依法履职，加大对骗取医保基金等行为的惩治力度，为维护医保基金安全高效运转、促进医疗行业规范有序发展提供有力的法治保障。    上海普陀医保律师事务所